户口所在地

所在学院及

班级

学号

健康

状况

手机

邮箱

前往国家（地区）

外语语种、证书及水平

接待单位

出国（境）时间

年 月 日至 年 月 日 共 天

出国（境）种类

学期项目□

境外实习□

短期交流□

假期游学□

其他____________

出国（境）费用及承担办法

奖惩

情况

研究生所在学院意见

£ 导师已审核学生出国学习计划

导师签名：             日期：          负责人签名（盖章）           日期：

项目所在学院（部门）意见

负责人签名（盖章）                                    日期：

国际交流合作处意见

£ 学生已签署《浙江科技学院出国（境）学习交流协议书》

£ 已提交学生出国（境）名单至研究生处和后勤服务部

负责人签名（盖章）                                    日期：

出国（境）背景、必要性，预计达到的目的：